再来予約変更フォームこのページを印刷する - 再来予約変更フォーム

再来の予約時間変更について

「再来の予約時間変更について」

原則下記の変更フォームをご利用下さい。

診療介助や処置等を行っている場合は電話対応ができません。
できるだけ電話による変更はご遠慮下さいますようお願い申し上げます。

やむを得ず電話による変更を希望される場合は、
翌日以降の予約変更であれば、平日15:00~16:00でお願い致します。

 

※当日、緊急にキャンセルの場合は電話連絡は必要ありません。後日改めて翌日以降の予約を取って下さい。
※救急告示病院ではないため、休日夜間の対応は行っておりません。予約対応も平日に限らせて頂いております。
※原則、当日のご連絡で当日の受診は予約できません。予めご了承下さい。​



電話連絡先:0977-24-1221(代表)

 繋がりましたら、生殖遺伝科を受診希望であることをお伝え頂きますよう、お願い致します。
診療介助・処置中、看護師不在の場合は対応できません。予めご了承下さい。
 

再来予約変更フォーム

お名前
ID番号    
現在の予約日時
 時  分   
予約日時がない場合 予約日時がない場合は、「なし」にチェックする。
変更を希望する内容    

※変更日時希望有りの場合 第1希望日・第2希望日を入力してください。

第一希望
 時  分   ※変更日時希望有りの方は入力して下さい。
第二希望
 時  分   
電話で連絡がとれる番号    (例: 0977-11-0000 携帯可) どうしても予約変更できない場合はこちらからご連絡させて頂く事があります。予めご了承下さい。 
Email
PC・携帯
 

メールアドレスが携帯電話の方、パソコンに受診拒否設定をされている方は、こちらからのメールが届かない場合がありますので、以下の設定をお願いします。
※個別に受信したいドメインに「@mail.hosp.go.jp」を追加してください。(自動返信メールは、送信されませんので予約日はメモしてください)

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